数字赋能聚合力 精准施策提质效 —大姚县深耕精康融合打通精神障碍康复服务“最后一公里”

自县域精神障碍社区康复服务省级试点项目启动以来，大姚县以“智慧赋能、专业支撑、特色融合”为路径，推动康复服务从“有形覆盖”向“有效服务”转变。目前，已完成1600余名患者入户评估与电子建档，建成1个县级示范指导中心和12个乡镇标准化康复驿站，发展基层志愿者216人。

建机制，破壁垒，拧成“一股绳”。成立分管副县长任组长，12个部门和乡镇为成员单位的领导小组，明确47项职责清单，责任到人、任务到岗。在此基础之上，我们自主开发“精康融合服务系统APP”，实现各部门任务线上派发、进度实时可见、问题限时督办，逐步形成“县级统筹资源、乡镇管理站点、村级精准触达”的三级联动格局。

用数据，提精度，管好“一本账”。山区患者居住分散，过去入户记录靠纸质表格，容易丢失、难以追溯。现在，社工入户时使用移动端APP，扫码即可建档、填写量表、拍照上传，偏远山区离线也能操作，返回驻地自动同步。系统依据评估数据自动生成“红黄蓝”三色风险标识：红色高风险对象重点监护、增加随访频次，黄色中风险对象定期随访，蓝色低风险对象常规服务。1372名建档患者全部分类管理。同步将省级验收指标细化为29项核心任务、86项关键指标，全部纳入系统追踪，数据大屏实时显示12个站点服务进展，进度滞后自动预警，管理有了抓手。

组团队，融特色，下好“一盘棋”。我县组建了由8名专职社工、2名精神科医师、2名心理咨询师构成的专业服务团队，同步成立26人跨部门专家指导组。专家可通过系统远程会诊，为患者制定服药训练、生活技能、社交能力等个性化康复方案，实现“一人一档、动态管理”。在服务方式上，我们因地制宜打造特色康复模式：金碧镇引入核桃分拣与手工编织开展“工疗”，石羊镇深挖彝族刺绣非遗资源开展“艺疗”，龙街镇依托种植采摘开展“农疗”，赵家店镇结合三潭瀑布景区资源开展“心疗”，让康复服务更贴近患者日常生活。

暖家庭，促融入，织密“一张网”。康复服务不能止步于站点，更要延伸到家庭。我县开设了“家属学堂”，传授照护技巧与防复发知识，并提供临时托管等喘息服务，建立家属互助群，让照护者也能找到支持。针对患者回归社会的核心诉求，县民政局联动人社、残联等部门，摸排就业需求、开发辅助性就业岗位。截至目前，患者中县内外务工达200余人，居家参与生产生活400余人。试点以来，患者规律服药率、病情稳定率稳步提升，肇事肇祸风险持续下降，家庭照护负担有效减轻。