大姚县织密基金监管“三张网”，守好人民群众“救命钱”

为进一步加强对医保基金的规范管理，有效提升医保服务规范化水平，大姚县医保局认真贯彻落实国家省州医保部门关于做好医疗保障基金监管工作要求，优化排兵布阵，科学设置岗位，坚持高站位统筹、高效率推进、高质量落实，织密织牢医保基金安全“三张网”，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

织密事中“审核网”护民利。加强审核人员力量，通过公开选调增加医学、法律等人员，并加强学习智能监管子系统操作、智能审核和监控通知解读等，提升审核业务水平，提高工作效率，强化审核精度，积极运用智能监控平台，对各种违规行为进行筛查，向各定点医药机构上传初审的可疑违规信息，转变审核方式，通过进驻医药机构现场审核，电话沟通、实地走访、调阅病案等方式，深挖细查，今年以来现场抽查全县医疗机构住院病历7000余份，处方5000余份，拒付违规费用52.5万元，推动医疗机构主动规范诊疗过程，减轻群众就医费用负担，共同维护基金安全，筑牢安全使用医保基金的“第一道防线”。

织牢事后“稽核网”惠民生。补充稽核人员，增加价格管理等专业力量，对居民和职工医保各项待遇稽核全覆盖开展，通过大数据分析、比对医保信息系统中的数据及经办流程等，常态化组织专项工作专班，以铁的手腕守护好群众的“救命钱”，今年累计出动稽查人员470人次，检查定点医疗机构(含卫生室)和定点零售药店235家，实现检查覆盖率达100%，协议处理定点医药机构104家，追回违规使用医保基金162.19万元，约谈定点医疗机构(含卫生室)160家，约谈定点零售药店75多家，整改检查发现医药机构违规问题128个，追回参保人违规报销医疗费用5215.81元，办理投诉举报件3起，兑现举报奖励3起，移交公安机关处理1人，筑牢安全使用医保基金的“第二道防线”。

织紧行政“监管网”保民安。逐步建立医保基金综合监管协同工作机制、医疗保障领域基础信息共享机制，以及举报奖励、信用管理、社会监督等行业外部的监管制度。加强和检察院、法院、公安局、交警部门对接，定期召开联席会议，全方位开展守护行动，部门间相互配合，相互联动，形成齐抓共管的强大合力，以铁的责任守护好群众看病的“钱袋子”。今年以来办理行政处罚案件7起，追回医保基金损失11.94万元，行政处罚罚款11.94万元，移交相关部门查处10起，曝光典型案例21起，筑牢安全使用医保基金的“第三道防线”。

通过织密织牢医保基金安全“三张网”，近年来，大姚县医保审核流程更加严格，现场检查程序更加合理，方法方式更加多样，成效更加显著，协议处理流程更加规范，行政处罚数量、质量明显提升，逐步建立了规范、高效、多元的基金监管环境，使每一分钱都花在刀刃上，让参保群众切实感受到医疗保障制度带来的获得感、幸福感、安全感。

（大姚县医疗保障局 张一）