大姚县基本医疗保险报销政策宣传资料

大姚县基本医疗保险报销政策宣传资料

根据《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2019〕1）精神，新修订的《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》于2020年1月1日起施行。

第一部分 城乡居民基本医疗保险报销政策

一、门诊医疗待遇

（一）城乡居民医保参保患者一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。在实施药品零差率销售的乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10%。

（二）对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例为50%。

（三）符合享受楚雄州慢性病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围和规定限额内的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为60%。

（四）符合享受楚雄州特殊疾病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围内发生的门诊医疗费用，起付线以上、支付限额以内的，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线，基本医疗保险基金支付比例为90%

二、住院医疗待遇

（一）参保人员患病在统筹区域内（县内）协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，支付比例为65%。政策依据楚政规〔2019〕1号

（二）在统筹区域外医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付线为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付线为500元，基本医疗保险基金支付比例为60%；三级医疗机构起付线为1000元，基本医疗保险基金支付比例为50%。

（三）未按规定办理转院手续的，统筹区内住院医疗费用报销比例在相应标准基础上降低5%，统筹区外住院医疗费用报销比例在相应标准基础上降低10%。

（四）一个自然年度内，个人发生的符合政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为4万元。

（五）列为楚雄州城乡居民重大疾病病种范围的医疗费，在二级及其以上医保定点医疗机构住院治疗，符合城乡居民医疗保险支付范围的，城乡居民医疗保险基金对个人承担部分给予30%的补助报销。属城乡居民基本医疗保险基金支付段的费用，由基本医疗保险基金补助；其余由城乡居民大病保险基金补助。（政策依据楚人社发〔2017〕5号）备注：目录外药品、耗材、诊疗项目不纳入报销，城乡居民患者使用国产材料和200元以下（含200元）进口医用耗材按相应医院等级比例报销；200元以上进口医用耗材，个人先自付50%后，再按相应医院等级比例报销。

因病情需要使用“血液制品”的，个人先自付10%后，再按相应医院等级比例报销。协议期内国家谈判药品个人先行自付比例，按照国家医疗保障局的规定执行，再按相应医院等级比例报销。

例如：城乡居民王某在统筹区外县人民住院总费用为10000元，医保政策范围外自费费用为300，血液制品费用1000元，起付线为500元。

王某医保报销费用＝（总费用10000元-起付线500元-自费费用300元-血液制品费用先自付100元）×60%＝5460.00元

三、大病保险待遇 

（一）在一个自然年度内发生的住院医疗费用（包括特殊疾病门诊费用），经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付线以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为65%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为70%，6万元以上的支付比例为75%。

（二）大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。列入楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病的，大病保险基金支付不封顶。

四、报销时限

参保人员在医保协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭医保协议定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单原件及患者居民身份证、金融社保卡、本人银行卡（折）、复印件等资料，到参保地医疗保险经办机构报销，费用报销受理截止时间为次年3月31日。

 

                                         第二部分 城镇职工基本医疗保险政策

 

一、城镇职工基本医疗保险住院起付金

昆明地区三级医院及省外三级医院1200元；其余地州三级医院、昆明地区二级医院及省外二级医院1000元；县内二级医院400元；县内一级医院300元。

二、城镇职工基本医疗保险住院报销比例

（一）县内住院，政策范围内在职人员报销85%，退休人员报销90%。（政策依据楚人社发〔2015〕42号）

（二）转往县外州内协议定点医疗机构住院，按规定办理了转院手续的，政策范围内在职人员报销80%，退休人员报销85%；未按规定办理转院手续的，在职人员报销75%，退休人员报销80%。（政策依据楚医保〔2019〕43号）

（三）转往州外协议定点医疗机构住院，按规定办理了转院手续的，政策范围内在职人员报销75%，退休人员报销80%；未按规定办理转院手续的，在职人员报销65%，退休人员报销70%。（政策依据楚医保〔2019〕43号）

（四）列为楚雄州城镇职工重大疾病病种范围的医疗费，在二级及其以上医疗保险定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用政策范围内报销比例为90%。低于90%的，属基本医疗保险统筹基金支付限额段的费用，由基本医疗保险统筹基金补足差额部分：属大病补充医疗保险统筹基金支付限额段的费用，由大病补充医疗保险基金补足差额部分。（楚人社发〔2013〕67号）

备注：目录外药品、耗材、诊疗项目不纳入报销。乙类药品费用个人先自付3%，协议期内国家谈判药品个人先行自付比例，按照国家医疗保障局的规定执行，再按相应医院等级比例报销；特殊检查及治疗费用个人先自付10%再按照比例报销。

70周岁以上（含70周岁）老年人住院、特慢病起付线减半收取，取消乙类药品及特检特治个人个人先自付比例，政策范围内费用住院费用报销比例达80%，达不到80%的，由医疗保险统筹基金补足差额部分。（政策依据楚人社发〔2012〕100号）

例如：在职职工张某在县人民住院总费用为10000元，医保政策范围外自费费用为300元，乙类药品费用1000元，特殊检查及治疗费用1000元，起付线为400元。

在职张某医保报销费用＝（总费用10000元-起付线400元-自费费用300元-乙类药品先自付30元-特殊检查及治疗费用个人先自付100元）×85%＝7794.50元

三、城镇职工大病补充医疗保险

年度内统筹基金支付在50000元以上的，属于城镇职工大病补充医疗保险支付范围内费用，报销比例统一为90%（不区分在职和退休人员），大病补充医疗保险支付限额为150000元（含150000元）。

四、公务员医疗补助

超过大病补充医疗保险支付限额150000元以上的费用，参加公务员医疗补助的，由入公务员医疗补助支付范围进行补助，符合城镇职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，公务员医疗补助支付补助比例为50%。（楚政发〔2001〕51号）

五、城镇职工生育保险 

经十二届州人民政府第72次常务会议研究，确定2019年4月1日为楚雄州生育保险和职工基本医疗保险合并实施时间节点。（楚医保〔2019〕51号）

（一）参加楚雄州城镇职工基本医疗保险的在职职工（参加了公务员医疗补助单位的在职职工除外）同步参加生育保险。

（二）生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金统一征缴，由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费；用人单位按10.2%（基本医疗保险9%，生育保险1.2%）的费率缴纳城镇职工基本医疗保险费。

（三）用人单位在职职工生育时连续缴纳楚雄州统筹区职工基本医疗保险费满10个月以上，且处于正常参保状态的在职职工享受生育保险待遇。

（四）职工符合政策生育及施行计划生育手术时，费用按照“结余归己、超支自付”的原则实行包干使用，由州、县（市）公务员医疗补助统筹基金支付。生育和计划生育医疗费用包干标准：

1.顺产2500元。

2.难产（产钳助产和胎头吸引）3000元。

3.剖宫产5000元。

4.产前检查费1000元。

5.一次性营养补助费1000元，多胞胎的，每多一胎增加1000元。

6.妊娠4个月（含4个月）以上、7个月以下流产（含人工流产）2000元。

（五）符合生育或计划生育的医疗费用先由参保职工或单位全额垫付，再由职工本人或所在单位持有关证件在1年内向参保地经办机构申请报销。（楚政办通〔2012〕60号）

六、其他医疗费报销时限 

参保人员在医保协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭医保协议定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单原件及患者居民身份证、金融社保卡、本人银行卡（折）复印件等资料，到参保地医疗保险经办机构报销，费用报销受理截止时间为次年3月31日。

 

大姚县医疗保障局宣

2020年1月