蚂蚁体育（楚雄）有限公司“6·20”事故调查报告

          2021年6月20日下午6时27分左右，大姚城市港湾五楼 蚂蚁体育(楚雄)有限公司对外经营的游泳池发生一起淹溺事故， 造成 1人 ( 龚 X 旭) 经抢救无效死亡。

事故发生后，县人民政府高度重视，要求县卫健局全力做好 溺水幼儿抢救工作，并立即召开由县人民政府副县长李忠凯、潘 健主持的应急处置工作会议进行安排部署：一是县卫健局全力做 好溺水幼儿家属安抚，及时汇报有关情况；二是县公安局对事件 发生过程进行调查；三是县教体局到蚂蚁健身游泳池收集查看有 关情况及资料； 四是县应急局及金碧镇做好处置准备。

事故发生后，大姚县公安局及时调查询问，并对死者龚X 旭 尸体进行解剖检验，经调查认定，2021年8月17日大姚县公安 局对龚X 旭死亡案件出具不予立案决定。依据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 ( 国务院第 493 号令)和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，2021 年 9月16日，大姚县人民政府成立了由县应急管理局、县教育 体育局、县公安局、县总工会、县人社局、金碧镇人民政府等部 门和人员组成事故调查组 ( 以下简称事故调查组) ，开展事故调 查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查取证查明了事故发生的经 过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故 原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。调查情 况如下：

一、基本情况

( 一 ) 蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司概况

蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司，2019年10月17日成立，类 型 为有 限 责 任 公 司 ( 独 资 ) ，  法定代表人罗 X 港，营业期限为 2019年 10月17日至长期，公司注册资本壹佰万元，住所：云南省楚雄 彝族 自 治州大姚县金碧镇百草岭大街 ( 城市港湾 3 栋 5 楼 001-004 号 ) ，经营范围为：休闲健身活动；体育竞赛组织；体 育场地设施管理；体育经纪人服务；文化活动服务；会展会务服 务；展览展示服务；体育用品、体育器材、文化用品、日用百货、 儿童玩具 (不含仿真枪) 、服装、鞋帽销售；体育用品、体育设 备、健身器材、儿童玩具租赁及安装服务；国内广告设计、制作、 发布；新媒体制作与推广 (依法须经批准的项 目，经相关部门批 准后方可开展经营活动) 。

2020年5月6日，蚂蚁体育 (楚雄 ) 有限公司租用大姚城 市港湾商业管理有限公司位于城市港湾购物公园3 栋5层 001、002 号商铺外加泳池约 1700 m，租赁期限为 2020 年 6 月 1 日至

2026 年5月31日止，双方签订了《城市港湾购物公园商铺租赁协议》。协议约定承租方 (蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司) 在租赁期内不得进行违法活动，在经营过程中所产生的一切民事、行政、 刑事法律责任(包括且不限于内部劳动合同，对出租方或者第三 方的人身和财产损害、侵权纠纷、政府相关职能部门、司法机关 的处理和处罚) 由承租方承担。

公司自 2019 年10月17日年成立，至今先后进行过六次投资人 (股权)变更、企业类型变更和董事备案、章程备案、联络员备案。最近两次投资人(股权) 变更，董事备案，记录显示：2020年 8月24日公司法定代表人黄 X 龙变更为罗X 方，2021年5月18 日公司法定代表人由罗X 方变更为罗X 港。2020 年 8 月 24 日至今，公司实际经营和安全生产管理者是罗X 方，公司法 定代表人罗X 港是罗X 方的侄子 ，罗 X 港不参与公司的经营和 日 常管理，在公司担任健身教练，每月领取教练工资。公司下设前 台、教练部、保洁部、行政部、销售部。

公司于 2020 年 9 月 1 日正式营业并开始收费，营业时间为： 冬季 9:00 至 21:30，夏季 8：00 至 21:30。公司于 2020 年 9 月 17 日取得《卫生许可证》，于 2021 年 7 月 16 日取得大姚县行 政审批局许可项目为“游泳”证书编号为 20210131 的《高危险 性体育项目经营许可证》。

2021 年 6 月 20 日事故发生时公司社会体育指导人员数量：1人，救助人员数量：0 人。

( 二 ) 事故地点概况

事故发生地点位于大姚县金碧镇百草岭大街城市港湾3 栋 5 楼蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司对外经营的成人泳池西侧中段，水 深 1.3 米。

二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况

( 一 ) 事故发生经过和事故救援 2021 年 6 月 20 日下午 17 时许，家住大姚县金碧镇金城花园小区 12 幢 XX 单元的龚汉 X 欲带儿子龚X 旭到大姚城市港湾蚂 蚁体育 (楚雄) 有限公司游泳，出小区后龚汉 X 带龚X 旭到白塔 广场购买玩具、后母子二人沿北街、到十字街旁边吃面条后经东 街到城市港湾一楼，乘坐电梯到达五楼蚂蚁体育 (楚雄) 有限公 司。18 时 19 分，母子二人到公司后通过前台刷龚X 旭脸卡进入， 换好衣服龚汉 X 带儿子进入儿童池玩，玩了五分钟后，母子两人 一起去上厕所 ，等龚汉 X 从女厕所出来，对着男厕所叫龚X 旭的 名字 ，没有应答，龚汉 X 就到儿童池寻找未果 ，又到成人池 (成 人游泳) 围着池边寻找儿子。18 时 34 分，正在成人池西侧游泳 的陈 X 发现一名小孩沉在泳道中段水底，跑到公司前台告知工作 人员黄 X，随后工作人员黄 X 跟随陈X 跑到小孩落水点，未脱衣 服跳进泳池抱溺水小孩(头戴粉色、黑色相间的条纹泳帽，着游 泳裤 ，事后确认为龚X 旭) ，黄 X 下水后无法抱动小孩 ，她爬起 来叫游泳的会员郑X 福 ，帮忙一起把龚 X 旭抱到池边 ，此时龚汉X 看到公司前台和一名男子正抱起一个头戴粉色、黑色相间的条 纹泳帽的小孩，跑往孩子落水处，黄 X 对小孩进行了心肺复苏的 同时叫人拨打 120。18 时 37 分，在场的会员朱 X 拨打 120 急救 电话，在征得母亲龚汉 X 同意后，黄 X 和会员郑X 福将龚X 旭身 体倒立，提起双脚控水，后龚汉 X 将龚X 旭背到成人游泳池南岸 中间时 ，游泳教练段 X 昌提着瑜伽垫、氧气包过来，就地将瑜伽 垫铺平在池边将龚 X 旭放平后进行心肺复苏，过了一会，会员黄 XX ( 曾在县医院工作) 对龚X 旭进行了心肺复苏和人工呼吸，清 理口头面条和异物，18 时 47 分县医院急救医生到达现场，对患 儿进行胸外按压，开放气道，清除 口腔异物后给呼吸气囊辅助通 气，并开通脉通道，持续胸外按压及呼吸气囊辅助通气后， 19 时 10 分患儿心跳恢复，可触及颈动脉搏动，仍无自主呼吸，后 搬运至救护车上送往县医院，19 时 30 分送至县医院 ICU 抢救， 于 20 时 00 分龚X 旭经抢救无效宣告死亡，尸体于当晚运至大姚 县殡仪馆。

( 二 ) 事故应急处置情况

事故发生后，县人民政府高度重视，及时作出安排部署，要 求县卫健局全力做好溺水幼儿家属安抚工作，县教育体育局、县 公安局组织人员于当晚到达公司开展现场勘查、人员调查了解等 相关工作。

( 三 )  尸检情况

事发后，死者家属申请对龚X 旭尸体进行检验，2021 年 6月 21 日云南省大姚县公安司法鉴定中心对龚X 旭进行死因鉴定。 根据尸表检查、尸体解剖检验、法医病理组织学检验、理化检验 分析，2021 年 8 月 16 日云南省大姚县公安司法鉴定中心出具《鉴 定书》  “大公司鉴 ( 法病 ) 字〔2021〕30 号”检验结果为龚 X 旭系溺死。

( 四 ) 事故善后工作情况

事故发生后，为解决善后工作，蚂蚁体育 (楚雄) 有限公 司与死者龚X 旭家属就赔偿事宜进行了协商，但未达成一致。死 者家属起诉到大姚县人民法院，2021 年 8 月 30 日县法院开庭作 了审理，现还未出结果。公司于 2021 年 6 月 26 日 向死者母亲龚 汉 X 垫付了龚X 旭抢救费及丧葬费 57600 元，龚 X 旭于 2021 年 7 月 1 日火化后安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

( 一 ) 事故造成的人员伤亡

死亡人员：龚 X 旭，男，汉族 ，2016 年 10 月 5 日 出生 ，籍贯云南大姚，家住大姚县 金碧镇金城花园 12 幢 XX 单元，生前就读于大姚县 XX 幼儿园小班。

( 二 ) 事故造成的直接经济损失

直接经济损失：约 100 万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过调取材料、对涉及的相关人员进行了询问和取证，查明了事故原因及性质。

( 一 ) 事故直接原因

蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司 2021 年 6 月 20 日未取得《高危 险性体育项目经营许可证》，对外经营的成人泳池现场无救生员、 无安全管理员、无工作人员，龚 X 旭自上厕所后脱离家长的看护， 进入成人游泳池无人员劝阻和制止，在龚X 旭溺水时未及时发现 并在第一时间开展救援，是造成此次事故的直接原因。

( 二 ) 事故间接原因

1.龚汉 X 作为死者龚X 旭母亲和监护人，龚 X 旭从上厕所到 成人泳池溺水的过程龚汉 X 均未在场，导致龚X 旭落水未及时被 发现和救援，未履行家长和监护责任，是造成此次事故的间接原 因。

2.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司在水面面积为 299.7 平方米的 成人池场所内，未配备救生员，违反了《体育场所开放条件与技 术要求》(GB19079) 第 1 部分“7.2.1 水面面积在 250 m 以下的 人工游泳池，至少配备固定水上救生员 2 人：水面面积在 250 m 以上的 ，按面积每增加 250 m 及以内 ，增加 1 人的比例配备 固定水上救生员。”未配备安全生产管理人员；未制定生产安全 事故应急救援预案，未组织应急救援演练；未对从业人员开展安 全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检 查本单位的安全生产状况及时排查生产安全事故隐患；未严格落 实安全生产制度、督促落实本单位安全生产整改措施，是造成此次事故的间接原因。                                           

3.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 目 ( 游泳) 的监督检查部门，2021 年以来，分别于 2021 年 2 月 26 日、3 月 20 日、4月 23 日、4 月 25 日、4 月 26 日、4 月 30 日共 6 次要求蚂蚁体 育 (楚雄) 有限公司参与救助人员考试取证，及时办理高危险性 体育项目经营许可证。2021 年 4 月 26 日现场检查发现蚂蚁体育  (楚雄) 有限公司从事高危行业 ( 游泳) 经营活动未取得《高危 险性体育项目经营许可证》 后下发了“要求于 2021 年 5 月 20 日前整改”的《整改通知书》，至 2021 年 6 月 11 日联合楚雄 州教育体育局进行检查复查发现仍未进行整改，并再次下发了 “要求于 2021 年 7 月 10 日前整改”的《整改通知书》，未严 格按照《全民健身条例》、《经营高危险性体育项目许可管理办 法》依法履行监督检查职责，存在监督检查不到位。

( 三 ) 事故性质

经调查认定 ，该事故是一起一般生产安全责任事故。

( 四 ) 事故类别

淹溺事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

( 一 ) 事故责任的认定

1.蚂蚁体育(楚雄)有限公司未认真落实安全生产主体责任， 一是自对外营业之日起至事发当日在未取得《高危险性体育项 目 经营许可证》下从事游泳场馆经营活动，违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》( 国家体育总局第 17 号令) 第八条规 定；二是事发时在水域面积 299.7 平方米的成人池内未配备救助 人员，违反了《体育场所开放条件与技术要求》(GB19079) 第 1 部分“7.2.1 水面面积在 250 m 以下的人工游泳池，至少配备固 定水上救生员 2 人：水面面积在 250 m 以上的，按面积每增 加 250 m 及以内，增加 1 人的比例配备固定水上救生员”的标 准规定；三是未执行公司上墙的《安全管理制度》规定：“游泳 池内配一名工作人员，兼职安全管理员”，导致龚映 X 进入成人 泳池无人员劝阻和制止，在龚映 X 溺水时未及时发现并在第一时 间开展救援；四是开展隐患排查治理工作不到位。对事故游泳馆 开展安全设施隐患排查治理工作不到位，未采取措施及时消除安 全隐患；五是未督促落实本单位安全生产整改措施。对大姚县教 育体育局 2021 年 2 月至 4 月的 6 次工作要求及 2021 年 4 月 26日和 6 月 11 日监督检查中两次提出的问题隐患，未采取措施及 时消除，对此次事故负有主要责任。

2.龚汉 X，作为死者龚X 旭的母亲和监护人，龚 X 旭从厕所 离开到成人游泳池溺水这个过程龚汉 X 均未陪同在场，龚 X 旭落 水时未及时发现，未履行家长监护责任，对此次事故负有监护责 任。

3.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司实际经营者和安全管理者罗 X 方，在明知对外经营的游泳池需要取得而未取得《高危险性体育 项目经营许可证》的情况下 ，在经营的水面面积为 299.7 平方米的游泳池场所内，未配备救生员，未配备安全生产管理人员，未 制定生产安全事故应急救援预案，未组织应急救援演练，未开展 安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未 检查本单位的安全生产状况及时排查生产安全事故隐患，未督促 落实本单位安全生产整改措施，未履行生产经营单位主要负责人 安全生产职责，对此次事故负有重要责任。

4.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 目 (游泳) 的监督 检查部门，在知道蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司事发前未取得《高 危险性体育项目经营许可证》的情况下，仅以反复教育、督促办 证、责令整改为主，对违法行为未依法进行处理，对蚂蚁体育(楚 雄) 有限公司高危险性体育项 目 (游泳) 监督检查不到位，对事 故的发生负有监督检查责任。

( 二 ) 对事故责任单位和责任者的处理建议

1.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司落实安全生产主体责任不力 ， 在不具备安全生产条件下从事生产经营活动，公司未配备安全生 产管理人员，未制定生产安全事故应急救援预案，未组织参与应 急救援演练，未开展安全生产教育和培训，未如实记录安全生产 教育和培训情况，未检查本单位的安全生产状况及时排查和消除 生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施。违反 了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条第二款、 第二十二条第 ( 一 )  ( 二 )  ( 四 )  ( 五 ) (七)项、第二十五条第 一款和第三款、第三十八条、第四十三条、第七十八条的规定，建议由大姚县应急管理局对该公司依法给予行政处罚。

2.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司实际经营和安全生产管理者罗 X 方在明知公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》，不具 备安全生产条件下仍从事经营活动，在经营活动中未履行生产经 营单位主要负责人安全生产职责，造成了一人死亡的生产安全事 故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建 议由大姚县应急管理局对罗X 方依法给予行政处罚。蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司实际经营和安全生产管理者罗 X 方在明知公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》，不具备 安全生产条件下仍从事经营活动，未组织和参与制定事故应急救 援预案、未组织和参与本单位安全生产教育培训并如实记录，未 组织和参与本单位应急救援演练，未制止和纠正违反操作规程的 行业，未督促落实本单位安全生产整改措施，对大姚县教育体育 局 2021 年 2 月至 4 月的 6 次工作要求及 2021 年 4 月 26 日和 6 月 11 日监督检查中两次提出的问题隐患，未采取措施及时消除， 未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第十七条、第十八条的规定，涉嫌重大责 任事故罪，建议移送公安机关处理。

3.龚汉 X，作为未成年人龚X 旭的家长和监护人，龚 X 旭从 上厕所到成人池溺水这个过程龚汉 X 均未陪同在场，对孩子监护 疏忽大意，龚 X 旭落水时未及时发现，对事故负有监护不到位责 任，鉴于其在 2021 年 9 月 24 日死亡，建议不予追究相关责任。

4.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 目 (游泳) 的监督 检查部门，未按照《全民健身条例》、《经营高危险性体育项 目 许可管理办法》规定履行监督检查职责，建议责成大姚县教育体 育局向大姚县人民政府作出书面检查。

5.薛 X，大姚县教育工委书记、大姚县教育体育局党组书记、 局长，负责全局全面工作，在事故中负有主要领导责任，建议其 向大姚县人民政府作出书面检查。

6.王 XX，大姚县教育工委委员，大姚县教育体育局党组成员、 副局长，分管体育事务股，在事故中负有监督检查的主要领导责 任，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。

7.林 XX，大姚县教育体育局体育事务股股长、体育服务管理 中心主任，在事故中监督检查不到位，按照干部管理权限的规定， 建议对其给予问责。

8. 向 XX，大姚县教育体育局体育事务股副股长、少体校校长， 在事故中监督检查不到位，按照干部管理权限的规定，建议对其 给予问责。

9.陈 X，大姚县教育体育局体育事务股工作人员，在事故中 监督检查不到位，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施：

(一)蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司要深刻汲取事故教训，举 一反三，要认真落实企业安全生产主体责任，要按照《高危险性 体育项目许可管理办法》和《体育场所开放条件与技术要求》  (GB19079) 第 1 部分的要求经营高危险性体育项 目，加强对体育 项目场所的安全隐患排查治理，在经营活动期间确保现场有人员 看管，要加强从业人员安全培训教育，杜绝无上岗资格人员上岗， 及时落实监管部门的行政措施， 防止类似事故再次发生。

(二) 大姚县教育体育局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求：一是督促 蚂蚁体育(楚雄)有限公司落实事故防范措施，监督蚂蚁体育(楚 雄)有限公司开展安全生产隐患问题整改，经整改后仍不具备安 全生产条件的，依法吊销其高危险性体育项目经营许可证。二是 加强对全县高危险性体育项 目 (游泳)经营单位的安全生产监督 检查，督促生产经营单位落实安全生产责任，严格准入门槛，督 促指导企业严格落实《高危险性体育项目许可管理办法》，对没 有取得《高危险性体育项目经营许可证》经营单位要督促及时办 理，对已取得《高危险性体育项目经营许可证》的经营单位，在 检查过程中发现安全隐患整改不到位的游泳池要依法严肃处理。 严厉打击非法违法行为，落实游泳场所各项安全防范措施，确保 类似事故不再发生。

(三)县行政审批局要按照职能职责依法依规审批《高危险 性体育项目经营许可证》，并及时向监管部门通报。

(四) 由大姚县教育体育局牵头，各乡镇人民政府配合，及 时对辖区内高危险性体育项 目 (游泳等) 经营场所、企业进行排 查和监督检查，发现问题及时解决，防范全县高危险性体育项 目 事故发生。

大姚县“6 ·20”事故调查组 2021 年 12 月 6 日