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蚂蚁体育(楚雄)有限公司“6·20”事故调查报告

索 引 号:dyx020-/2022-0902002 公文目录:事故通报 发文机构:大姚县应急局 主 题 词: 发文日期:2022年09月02日 文  号: 标  题:蚂蚁体育(楚雄)有限公司“6·20”事故调查报告 成文日期:

 

          20216月20日下午6时27分左右,大姚城市港湾五楼 体育(楚雄)有限公司对外经营的游泳池发生一起淹溺事故, 造成 1 ( 龚 X 旭) 经抢救无效死亡。

事故发后,县人民政府高度重视,要求县卫健局全力做好 幼儿抢救工作,并立即召开由县人民政府副县长李忠凯、潘 持的应急处置工作会议进行安排部署:一是县卫健局全力做 水幼儿家属安抚,及时汇报有关情况;二是县公安局对事件 过程进行调查;三是县教体局到蚂蚁健身游泳池收集查看有 关情况及资料; 四是县应急局及金碧镇做好处置准备

发生后,大姚县公安局及时调查询问,并对死者龚X  尸体进行解检验,经调查认定,2021年8月17日大姚县公安 局对龚X 旭死亡案件出具不予立案决定。依据《中华人民共和 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 ( 国务院 493 号令)和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定,2021 9月16日,大姚县人民政府成立了由县应急管理局、县教育 体育、县公安局、县总工会、县人社局、金碧镇人民政府等部 人员组成事故调查组 ( 以下简称事故调查组) ,开展事故调 工作。

事故调组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 求是、注重实效”的原则,通过调查取证查明了事故发生的经 过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责 ,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故 及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。调查情 如下:

、基本情况

( 一 ) 蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司概

蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司,2019年10月17日成立,类  为有 ( 独 资 ) ,  法定代表人罗 X 港,营业期限为 2019年 10月17日至长期,公司注册资本壹佰万元,住所:云南省楚雄  治州大姚县金碧镇百草岭大街 ( 城市港湾 3 栋 5 楼 001-004 号 ) ,经营范围为:休闲健身活动;体育竞赛组织;体 地设施管理;体育经纪人服务;文化活动服务;会展会务服 务;展览展示服务;体育用品、体育器材、文化用品、日用百货、 童玩具 (不含仿真枪) 、服装、鞋帽销售;体育用品、体育设 备、健身器材、儿童玩具租赁及安装服务;国内广告设计、制作、 发布;新媒体制作与推广 (依法须经批准的项 目,经相关部门 后方可开展经营活动) 。

2020年5月6日,蚂蚁体育 (楚雄 ) 有限公司租用大姚城 市港湾商业管理有限公司位于城市港湾购物公园3 栋5层 001、002 号商铺外加泳池约 1700 m,租赁期限为 2020 年 6 月 1 日至

2026 年5月31日止,双方签订了《城市港湾购物公园商铺租赁协议》。协议约定承租方 (蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司) 在租期内不得进行违法活动,在经营过程中所产生的一切民事、行政、 法律责任(包括且不限于内部劳动合同,对出租方或者第三 方的人身和财产损害、侵权纠纷、政府相关职能部门、司法机关 的处理和处罚) 由承租方承担

公司 2019 年10月17日年成立,至今先后进行过六次投资人 (股权)变更、企业类型变更和董事备案、章程备案、联最近两次投资人(股权) 变更,董事备案,记录显示2020年 8月24日公司法定代表人黄 X 龙变更为罗X 方,2021年5月18 日公司法定代表人由罗X 方变更为罗X 港。2020 年 8 24 日至今,公司实际经营和安全生产管理者是罗X 方,公司法 定代表人罗X 港是罗X 方的侄子 ,罗 X 港不参与公司的经营和  理,在公司担任健身教练,每月领取教练工资。公司下设前 、教练部、保洁部、行政部、销售部。

2020 年 9 月 1 日正式营业并开始收费,营业时间为: 冬季 9:00 至 21:30,夏季 8:00 至 21:30。公司于 2020 年 9 月 17 日取得《卫生许可证》,于 2021 年 7 月 16 日取得大姚县行 政审批局许可项目为“游泳”证书编号为 20210131 的《高危险 育项目经营许可证》。

2021  6 月 20 日事故发生时公司社会体育指导人员数量:1人,救助人员数量:0 人。

(  ) 事故地点概况

事故发地点位于大姚县金碧镇百草岭大街城市港湾3 栋 5 蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司对外经营的成人泳池西侧中段,水  1.3 米。

二、事故发生经过、应急处置和善后处理情

( 一 ) 事故发生经过和事故救 2021 年 6 月 20 日下午 17 时许,家住大姚县金碧镇金城花园小区 12  XX 单元的龚汉 X 欲带儿子龚X 旭到大姚城市港湾蚂 体育 (楚雄) 有限公司游泳,出小区后龚汉 X 带龚X 旭到白塔 广场买玩具、后母子二人沿北街、到十字街旁边吃面条后经东 到城市港湾一楼,乘坐电梯到达五楼蚂蚁体育 (楚雄) 有限公 18 时 19 分,母子二人到公司后通过前台刷龚X 旭脸卡进入, 好衣服龚汉 X 带儿子进入儿童池玩,玩了五分钟后,母子两人 一起去上厕 ,等龚汉 X 从女厕所出来,对着男厕所叫龚X 旭的 名字 ,没有应答,龚汉 X 就到儿童池寻找未果 ,又到成人池 (成 人游泳) 围着池边寻找儿子。18 时 34 分,正在成人池西侧游泳 的陈 X 发现一名小孩沉在泳道中段水底,跑到公司前台告知工 员黄 X,随后工作人员黄 X 跟随陈X 跑到小孩落水点,未脱衣 跳进泳池抱溺水小孩(头戴粉色、黑色相间的条纹泳帽,着游 泳裤 ,事后确认为龚X ) ,黄 X 下水后无法抱动小孩 ,她爬起 游泳的会员郑X 福 ,帮忙一起把龚 X 旭抱到池边 ,此时龚汉X 到公司前台和一名男子正抱起一个头戴粉色、黑色相间的条 纹泳帽的小孩,跑往孩子落水处,黄 X 对小孩进行了心肺复苏的 同时叫人拨打 120。18 时 37 分,在场的会员朱 X 拨打 120 急救 电话,在征得母亲龚汉 X 同意后,黄 X 和会员郑X 福将龚X 旭身 体倒立,提起双脚控水,后龚汉 X 将龚X 旭背到成人游泳池南岸 中间时 ,游泳教练段 X 昌提着瑜垫、氧气包过来,就地将瑜 垫铺平在池边将龚 X 旭放平后进行心肺复苏,过了一会,会员黄 XX ( 曾在县医院工作) 对龚X 旭进行了心肺复苏和人工呼吸,清 理口头面条和异物,18 时 47 分县医院急救医生到达现场,对患 儿进行胸外按压,开放气道,清除 口腔异物后给呼吸气囊辅助通 ,并开通脉通道,持续胸外按压及呼吸气囊辅助通气后, 19  10 分患儿心跳恢复,可触及颈动脉搏动,仍无自主呼吸,后 运至救护车上送往县医院,19 时 30 分送至县医院 ICU 抢救,  20 时 00 分龚X 旭经抢救无效宣告死亡,尸体于当晚运至大姚 殡仪馆。

( 二 ) 事故应急处置情

事故发生后,县人民政府高度重视,及时作出安排部署,要 卫健局全力做好溺水幼儿家属安抚工作,县教育体育局、县 安局组织人员于当晚到达公司开展现场勘查、人员调查了解等 相关工作。

( 三 )  尸检情

发后,死者家属申请对龚X 旭尸体进行检验,2021 年 6 21 日云南省大姚县公安司法鉴定中心对龚X 旭进行死因鉴定。 尸表检查、尸体解剖检验、法医病理组织学检验、理化检验 分析,2021 年 8 月 16 日云南省大姚县公安司法鉴定中心出具《 定书》  “大公司鉴 ( 法病 ) 字〔2021〕30 ”检验结果为龚 X 系溺死。

( 四 ) 事故善后工作情

事故发生后,为解决善后工作,蚂蚁体育 (楚雄) 有限 司与死X 旭家属就赔偿事宜进行了协商,但未达成一致。死 者家属起到大姚县人民法院,2021 年 8 月 30 日县法院开庭作 审理,现还未出结果。公司于 2021 年 6 月 26 日 向死者母亲龚  X 垫付了龚X 旭抢救费及丧葬费 57600 元,龚 X 旭于 2021 年 7  1 日火化后安葬。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

( 一 ) 事故造成的人员伤

死亡人员:龚 X 旭,男,汉族 2016 年 10 月 5 日 出生 ,籍贯云南大姚,家住大姚县 金碧镇金城花园 12 幢 XX 单元,生前就读于大姚县 XX 幼儿园小

( 二 ) 事故造成的直接经济损

直接经济损失:约 100 万元。

、事故发生的原因和事故性质

事故调组通过调取材料、对涉及的相关人员进行了询问和取证,查明了事故原因及性质。

( 一 ) 事故直接原

蚁体育 (楚雄) 有限公司 2021 年 6 月 20 日未取得《高危 险性体育项目经营许可证》,对外经营的成人泳池现场无救生员、 安全管理员、无工作人员,龚 X 旭自上厕所后脱离家长的看护, 入成人游泳池无人员劝阻和制止,在龚X 旭溺水时未及时发现 并在第一时间开展救援,是造成此次事故的直接原因

( 二 ) 事故间接原

1.龚汉 X 作为死者龚X 旭母亲和监护人,龚 X 旭从上厕所到 成人池溺水的过程龚汉 X 均未在场,导致龚X 旭落水未及时被 现和救援,未履行家长和监护责任,是造成此次事故的间接原 

2.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司在水面面积为 299.7 平方米的 成人场所内,未配备救生员,违反了《体育场所开放条件与技 术要求(GB19079) 第 1 部分“7.2.1 水面面积在 250 m 以下的 工游泳池,至少配备固定水上救生员 2 人:水面面积在 250 m 以上的 ,按积每增加 250 m 及以内 ,增加 1 人的比例配备 固定上救生员。”未配备安全生产管理人员;未制定生产安全 事故急救援预案,未组织应急救援演练;未对从业人员开展安 全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况;未检 查本单位的安全生产状况及时排查生产安全事故隐患;未严格落 实安全生产制度、督促落实本单位安全生产整改措施,是造成此次事故的间接原因。                                           

3.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 ( 游泳) 的监督部门,2021 年以来,分别于 2021 年 2 月 26 日、3 月 20 日、4月 23 日、4 月 25 日、4 月 26 日、4 月 30 日共 6 次要求蚂蚁  (楚雄) 有限公司参与救助人员考试取证,及时办理高危险 体育项目经营许可证2021 年 4 月 26 日现场检查发现蚂蚁体育  (楚雄) 有限公司从事高危行业 ( 游泳) 经营活动未取得《高危 险性体育项目经营许可证》 下发了“要求于 2021 年 5 月 20 日前整”的《整改通知书》,至 2021 年 6 月 11 日联合楚雄 州教育体育局进行检查复查发现仍未进行整改,并再次下发 “要求于 2021  7 月 10 日前整改”的《整改通知书》,未严 照《全民健身条例》、《经营高危险性体育项目许可管理办 法》依法履行监督检查职责,存在监督检查不到位

(  ) 事故性质

经调查 ,该事故是一起一般生产安全责任事故。

(  ) 事故类别

溺事故。

、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

( 一 ) 事故责任的认

1.蚂蚁体育(楚雄)有限公司未认真落实安全生产主体责任, 一是自对外营业之日起至事发当日在未取得《高危险性体育项 营许可证》下从事游泳场馆经营活动,违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》( 国家体育总局第 17 号令) 第八条规 定;二事发时在水域面积 299.7 平方米的成人池内未配备救助 人员,违反了《体育场所开放条件与技术要求》(GB19079) 第 1 “7.2.1 水面面积在 250 m 以下的人工游泳池,至少配备固 水上救生员 2 人:水面面积在 250 m 以上的,按面积每增  250 m 及以内,增加 1 人的比例配备固定水上救生员”的 定;三是未执行公司上墙的《安全管理制度》规定:“游泳 池内配一名工作人员,兼职安全管理员”,导致龚映 X 进入成人 泳池无人员劝阻和制止,在龚映 X 溺水时未及时发现并在第一时 展救援;四是开展隐患排查治理工作不到位。对事故游泳馆 安全设施隐患排查治理工作不到位,未采取措施及时消除安 患;五是未督促落实本单位安全生产整改措施。对大姚县教 育体育局 2021 年 2 月至 4 月的 6 次工作要求及 2021 年 4 月 26日和 6 月 11 日监督检查中两次提出的问题隐患,未采取措施及 消除,对此次事故负有主要责任。

2. X,作为死者龚X 旭的母亲和监护人,龚 X 旭从厕所 离开到成人游泳池溺水这个过程龚汉 X 均未陪同在场,龚 X 旭落 时未及时发现,未履行家长监护责任,对此次事故负有监护责 

3.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司实际经营者和安全管理者罗 X 在明知对外经营的游泳池需要取得而未取得《高危险性体育 项目经营许可证》的情况下 ,在经营的水面面积为 299.7 平方米泳池场所内,未配备救生员,未配备安全生产管理人员,未 生产安全事故应急救援预案,未组织应急救援演练,未开展 生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况,未 本单位的安全生产状况及时排查生产安全事故隐患,未督促 本单位安全生产整改措施,未履行生产经营单位主要负责人 生产职责,对此次事故负有重要责任。

4.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 (游泳) 的 部门,在知道蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司事发前未取得《高 性体育项目经营许可证》的情况下,仅以反复教育、督促办 证、责令整改为主,对违法行为未依法进行处理,对蚂蚁体(楚 ) 有限公司高危险性体育项 (游泳) 监督检查不到位,对事 故的发生负有监督检查责任

( 二 ) 对事故责任单位和责任者的处理建

1.蚁体育 (楚雄) 有限公司落实安全生产主体责任不力 , 具备安全生产条件下从事生产经营活动,公司未配备安全生 产管人员,未制定生产安全事故应急救援预案,未组织参与应 急救演练,未开展安全生产教育和培训,未如实记录安全生产 和培训情况,未检查本单位的安全生产状况及时排查和消除 安全事故隐患,未督促落实本单位安全生产整改措施。违反 了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条第二款、 第二十二条第 ( 一 )  ( 二 )  ( 四 )  ( 五 ) (七)项、第二十五条第 款和第三款、第三十八条、第四十三条、第七十八条的规定,建议大姚县应急管理局对该公司依法给予行政处罚。

2.蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司实际经营和安全生产管理者 X 在明知公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》,不具 备安全产条件下仍从事经营活动,在经营活动中未履行生产经 营单位要负责人安全生产职责,造成了一人死亡的生产安全事 故,违了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,建 议由大姚县应急管理局对罗X 方依法给予行政处罚体育 (楚雄) 有限公司实际经营和安全生产管理者罗 X 明知公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》,不具备 生产条件下仍从事经营活动,未组织和参与制定事故应急救 案、未组织和参与本单位安全生产教育培训并如实记录,未 和参与本单位应急救援演练,未制止和纠正违反操作规程的 ,未督促落实本单位安全生产整改措施,对大姚县教育体育  2021 年 2 月至 4 月的 6 次工作要求及 2021 年 4 月 26 日和 6  11 日监督检查中两次提出的问题隐患,未采取措施及时消 行生产经营单位主要负责人安全生产职责,违反了《中华人 和国安全生产法》第十七条、第十八条的规定,涉嫌重大责 事故罪,建议移送公安机关处理。

3. X,作为未成年人龚X 旭的家长和监护人,龚 X 旭从 上厕所到成人池溺水这个过程龚汉 X 均未陪同在场,对孩子监护 疏忽大意,龚 X 旭落水时未及时发现,对事故负有监护不到位责 ,鉴于其在 2021 年 9 月 24 日死亡,建议不予追究相关责任。

4.大姚县教育体育局作为高危险性体育项 目 (游泳) 检查部门,未按照《全民健身条例》、《经营高危险性体育项 管理办法》规定履行监督检查职责,建议责成大姚县教育体 局向大姚县人民政府作出书面检查。

5. X,大姚县教育工委书记、大姚县教育体育局党组书记、 局长,负责全局全面工作,在事故中负有主要领导责任,建议其 大姚县人民政府作出书面检查。

6.王 XX,大姚县教育工委委员,大姚县教育体育局党组成员、 局长,分管体育事务股,在事故中负有监督检查的主要领导责 按照干部管理权限的规定,建议对其给予问责。

7.林 XX,大姚县教育体育局体育事务股股长、体育服务管理 中心主任,在事故中监督检查不到位,按照干部管理权限的规定, 议对其给予问责。

8. 向 XX,大姚县教育体育局体育事务股副股长、少体校校长, 故中监督检查不到位,按照干部管理权限的规定,建议对其 予问责。

9.陈 X,大姚县教育体育局体育事务股工作人员,在事故 监督检查不到位,按照干部管理权限的规定,建议对其给予问责。

、事故防范和整改措施

为防类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针 事故中暴露的问题,提出如下建议措施:

()蚂蚁体育 (楚雄) 有限公司要深刻汲取事故教训,举 三,要认真落实企业安全生产主体责任,要按照《高危险性 育项目许可管理办法》和《体育场所开放条件与技术要求》  (GB19079) 第 1 部分的要求经营高危险性体育项 目,加强对体育 场所的安全隐患排查治理,在经营活动期间确保现场有人员 看管,要加强从业人员安全培训教育,杜绝无上岗资格人员上岗, 及时实监管部门的行政措施, 防止类似事故再次发生。

() 大姚县教育体育局要严格按照“管行业必须管安全、管生经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求:一是督促 体育(楚雄)有限公司落实事故防范措施,监督蚂蚁体育(楚 )有限公司开展安全生产隐患问题整改,经整改后仍不具备安 全生条件的,依法吊销其高危险性体育项目经营许可证。二是 强对全县高危险性体育项 (游泳)经营单位的安全生产监督 检查督促生产经营单位落实安全生产责任,严格准入门槛,督 促指企业严格落实《高危险性体育项目许可管理办法》,对没 有取《高危险性体育项目经营许可证》经营单位要督促及时办 理,已取得《高危险性体育项目经营许可证》的经营单位,在 查过程中发现安全隐患整改不到位的游泳池要依法严肃处理。 严厉击非法违法行为,落实游泳场所各项安全防范措施,确保 似事故不再发生。

()县行政审批局要按照职能职责依法依规审批《高危险 体育项目经营许可证》,并及时向监管部门通报。

(四) 由大姚县教育体育局牵头,各乡镇人民政府配合,及 对辖区内高危险性体育项 (游泳等) 经营场所、企业进行排 查和监督检查,发现问题及时解决,防范全县高危险性体育项 事故发生。

 

 

 

 

大姚县“6 ·20”事故调查组 2021 年 12 月 6




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