大姚县人民政府办公室关于印发大姚县城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作实施方案的通知

大政办发〔2015〕49号

大姚县人民政府办公室关于印发大姚县城乡

特困居民重特大疾病救助保险试点

工作实施方案的通知

各乡镇人民政府，县级有关部门：

《大姚县城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作实施方案》经县人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

大姚县人民政府办公室

2015年7月21日

大姚县城乡特困居民重特大疾病救助保险

试点工作实施方案

为完善城乡居民医疗救助制度，健全多层次的医疗保障体系，提高城乡特困居民大病保障水平，根据《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）和《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔2012〕237号）等文件精神，结合我县实际，制定本工作实施方案。

一、试点工作目标和基本原则

（一）试点工作目标

城乡特困居民重特大疾病救助保险是指被保险人（参保人员）在保险期间内发生住院，医疗费用经新农合或城镇居民基本医疗保险、新农合或城镇居民基本医疗大病补充保险和城乡医疗救助“一站式”报销减免后个人自付部分（政策范围不予报销补偿的除外）累计超过2500元（含起付线）的按照救助比例予以分段理赔救助补偿。开展城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作，是为了解决城乡特困居民参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险及大病补充保险、城乡医疗“一站式”救助报销补偿后额外发生的大额医疗费用，进一步减轻城乡特困居民的医疗费用负担，解决城乡困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，努力实现城乡特困居民“病有所医”的目标。

（二）基本原则

1.坚持以人为本，统筹安排的原则。把维护人民群众健康利益放在首位，切实解决城乡困难群众“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

2.坚持保大病，抗大灾的原则。以县为单位统筹建立重特大疾病医疗救助保险基金，实行低缴费、广覆盖、高保障、保大病、抗大灾，化解城乡困难群众灾难性医疗费用支出的风险。

3.坚持政府主导、商业保险专业运作的原则。把重特大疾病救助保险与相关基本医疗保障制度紧密衔接，政府牵头组织，利用商业保险机构专业优势，发挥市场机制作用，提高重特大疾病救助保险的运行效率，为城乡居民提供优质服务。

4.坚持风险共担，持续发展的原则。坚持以收定支、突出重点、保障适度、持续发展，把握重特大疾病救助保险公共产品性质，强化社会互助共济意识，形成政府、个人和保险机构共同分担大病保障风险的机制，发挥医疗救助 “救急救难”的作用，促进可持续发展。

二、试点对象及内容

（一）城乡特困居民重特大疾病救助参保对象。由民政部门代缴参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险的城乡低保户(含宗教人士和特殊人群)、重点优抚对象（不含1至6级残疾军人）、70周岁以上老年人、重度残疾人、重度精神病人等城乡特困居民（不含五保户、孤儿）。

（二）筹资标准。经测算，城乡特困居民重特大疾病救助参保对象年度筹资标准为20元。参保资金由县民政局统一从医疗救助资金中提取，并以县为单位由县民政局作为城乡特困居民投保人代表统一向商业保险机构投保，投保后对参保人员进行公示。

（三）保险期限。城乡特困居民重特大疾病救助保险的保障期限为一年。即从2015年1月1日零时起至2015年12月31日24时止。

（四）补偿标准。个人自付部分累计达到2500元以上（含2500元），5000元以下（不含5000元）的按40％的比例救助补偿；5000元以上，1万元以下（不含10000元）的按50％的比例救助补偿；1万元以上，2万元以下（不含20000元）的按60％的比例救助补偿；2万元以上（含20000元）的按80％的比例救助补偿。最高救助补偿封顶线为10万元。

（五）救助补偿计算公式。补偿金额=[（患者医疗费用总额-不符合规定范围报销费用总额-已报销医疗费用总额]×分段救助比例

三、商业保险机构的选择

按照公开、公平、公正和收支平衡、保本微利的原则，经研究，决定把人保财险大姚支公司作为城乡特困居民重特大疾病救助保险的承保机构。承保机构要不断提升承保经办能力，配备必要的人员和设备，加强与新农合、城镇居民基本医疗保险经办服务机构的衔接，进行必要的信息交换和数据共享，优化服务流程，简化服务程序，提高运行效率，确保参保群众方便、快捷享受保险理赔服务。

四、报销程序和报销范围

（一）医疗救助费用报销程序。参保人凭身份证（户口册）、住院医疗费用收据、出院证明、住院费用清单、新农合(新农合大病保险)或城镇居民基本医疗（含城镇居民大病补充医疗）、基本医疗报销支付凭据和城乡医疗救助“一站式”即时结算单、银行卡号等相关资料复印件加盖印章(由资料保存单位负责审核办理）到人保财险大姚支公司或各乡镇社会事务办填写城乡特困居民重特大疾病救助保险审批表，由人保财险大姚支公司审核后15个工作日内（有争议的除外）直接将赔付救助款汇入参保人指定帐户，及时予以赔付救助。参保人申报资料不齐全的，保险公司或经办机构应一次性告知。年度内住院申请理赔截止时间为2016年4月30日，逾期不再受理。

（二）报销范围及就医管理。城乡特困居民重特大疾病救助保险的救助补偿范围及就医管理与新农合、城镇居民基本医疗保险及大病补充保险现行方案、细则等政策性规定基本一致（除起付线纳入理赔报销补偿外）。

（三）保险基金不予支付的范围。凡现行新农合、城镇居民基本医疗保险及大病补充保险方案、细则等政策性规定（除起付线纳入理赔报销补偿外）不纳入报销补偿支付范围的，城乡特困居民重特大疾病救助保险基金也不予支付。

五、保险责任

（一）基金管理结算：城乡特困居民重特大疾病救助保险由承保的商业保险公司实行独立核算，承担经营风险，自负盈亏，微利经营。管理费用按当年筹资总额的10％核定，年度内发生经营亏损，全部由承保公司承担，但次年可在制定方案时根据实际情况进行调整。年度运行资金使用率（管理费除外）低于50％的，按照结余资金的70％返回城乡特困居民重特大疾病救助保险专户；年度运行资金使用率（管理费除外）超过50％但低于80％的，按照结余资金的50％返回城乡特困居民重特大疾病救助保险专户；年度运行资金使用率（管理费除外）超过80％的，按照结余资金的20％返回城乡特困居民重特大疾病救助保险专户。返回城乡特困居民重特大疾病救助保险专户的资金用于城乡特困居民重特大疾病救助保险调节资金滚存使用，在下年度调整方案时纳入资金总量测算。承保的保险公司要进一步加大宣传力度，提高群众知晓率和经办能力，所安排的培训宣传管理费应不低于当年筹资总额的5％。

保险费结余额=[全年累计保费－全年累计赔付补偿－运营基本成本（全年累计保费×10％）]

（二）合同管理：由大姚县民政局与人保财险大姚支公司签订保险合同，明确双方的权利和义务，在此基础上制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保城乡特困居民重特大疾病救助保险工作的顺利实施。

六、组织领导

为切实加强城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作的组织领导，成立大姚县城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作领导小组，组成人员如下：

组  长：林帮荣  县人民政府副县长

副组长：王劲松  县民政局局长

李恒华  人保财险大姚支公司经理

成  员：曹丕红  县人民政府办公室副主任

苗家平  县民政局副局长

王之峰  县审计局副局长

黄桂祥  县卫生局副局长

张天云  县财政局副局长

周晓庆  县医保中心主任

罗家礼  县纪委派出第五纪工委副书记

杨玉斌  人保财险大姚支公司副经理

领导小组下设办公室在县民政局，办公室主任由县民政局王劲松担任，副主任由苗家平、杨玉斌兼任，办公室人员为：王琳、顾洪瑜（县民政局），杨永红、张丽美（县人保财险公司）。

（一）领导小组主要工作职责。1.贯彻落实国家、省、州有关建立城乡特困居民重特大疾病救助保险制度的方针、政策和工作要求；2.负责全县城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作的组织领导和监督检查；3.明确相关部门职责，协调相关部门积极参与，密切配合，各司其职，发挥作用；4.制定方案，确定城乡特困居民重特大疾病救助保险的参保对象、支付范围、补偿办法及基金筹集和管理办法等；5.研究决定城乡特困居民重特大疾病救助保险试点工作中的其它重大事项。

（二）领导小组办公室的工作职责。1.贯彻落实领导小组的有关决定，并负责具体组织实施；2.负责城乡特困居民重特大疾病救助保险基金的管理；3.制定城乡特困居民重特大疾病救助保险实施细则和业务操作流程；4.按大姚县城乡特困居民重特大疾病救助保险实施细则的有关规定，负责审核，并确定补偿金额；5.定期公布城乡特困居民重特大疾病救助保险资金运行情况，监督并配合有关部门对全县经办机构进行检查和业务指导；6.完成领导小组交办的其它工作。

七、监督管理及审计

（一）监督管理。领导小组及其成员单位要加强协调配合，切实履行职责，强化对城乡特困居民重特大疾病救助保险业务的管理与监督，主动接受纪检、审计和社会的监督，保障参保人员的合法权益，为参保的城乡特困群众提供优质、便捷的服务。

（二）方案调整。城乡特困居民重特大疾病救助保险政策方案要保持相对稳定。根据运行情况，若确需调整，由领导小组办公室提出调整意见报领导小组批准执行。

（三）审计。城乡特困居民重特大疾病救助保险年度试点工作期满后，委托审计机关进行审计，为总结经验、完善方案、下年度推广使用提供依据。

抄送：县委办，县人大办，县政协办，县纪委办。

  大姚县人民政府办公室                   2015年7月21日印发