楚雄州城乡居民基本医疗保险政策解答

一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险

楚雄州城乡居民基本医疗保险的覆盖范围为楚雄州辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加楚雄州城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险，参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。

二、城乡居民如何参加城乡居民基本医疗保险

符合参保条件的城乡居民，凭居民身份证、户口簿、居住证等有效身份证件，以集体（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人等方式到居住地所属的村委会、社区或指定机构办理参保缴费手续。参保家庭成员均为城乡居民的必须以家庭为单位全员参保，在校学生或幼儿园儿童可以以学校或幼儿园为单位整体参保，其他人员可按个人参保。

三、城乡居民基本医疗保险的筹资和个人缴费标准如何规定

楚雄州城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的筹资标准。年度筹资标准根据国家规定及楚雄州经济社会发展水平确定，并随经济发展和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。从2017年起，楚雄州城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一按每人每年150元执行。今后，根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力，按照国家、省有关要求调整城乡居民医疗保险个人缴费标准。

四、城乡居民如何缴纳城乡居民基本医疗保险费

城乡居民参保人员可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳应由个人承担的基本医疗保险费。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助；允许职工使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳个人应承担的基本医疗保险费。

五、楚雄州城乡居民医疗保险参保缴费和待遇享受期如何规定

城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的9月1日至11月30日为下一年度集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日享受年度医疗保险待遇。对于因外出务工等原因未在集中参保缴费期办理参保缴费的，最迟可以在次年的6月底前参保，办理参保缴费后次月享受待遇。

六、新生儿如何参保缴费和享受待遇

新生儿出生后在90天内办理参保缴费，待遇从出生之日起享受；超过90天办理参保缴费的，医疗待遇从缴费的次月起享受。在90天内办理参保缴费的新生儿若其父母双方均是城乡居民参保人员且正常参保缴费的，新生儿出生当年不缴费，父母仅有一方是城乡居民参保对象，另一方不是城乡居民参保对象的，需要缴纳出生当年的个人缴费部分。新生儿出生后超过90天办理参保缴费的，不论父母是否为城乡居民参保对象，均须缴纳出生当年的个人缴费部分，且医疗待遇只能从缴费的次月起享受。

七、特殊困难人员如何缴费

由民政、卫计等相关部门负责资助参保的特殊困难人员先按个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由相关部门按照规定给予资助。

八、城乡居民医疗保险基金如何建立

城乡居民医疗保险建立基本医疗保险基金和大病保险基金，不建立个人账户。基本医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入构成。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。

九、城乡居民医疗保险待遇保障范围如何规定

楚雄州城乡居民医疗保险待遇保障范围统一执行云南省统一的城乡居民医保药品、耗材及诊疗项目范围，各县市经办机构及定点医疗机构统一执行、不得调整，参保人员在规定范围内的医疗费用纳入医保支付，超出目录范围外的费用城乡居民医疗保险基金不予支付。

十、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，可以根据相应情况享受以下医疗待遇项目：

（一）门诊医疗待遇，包括普通门诊医疗待遇和特殊疾病门诊医疗待遇；

（二）住院医疗待遇；

（三）生育分娩医疗待遇；

（四）大病保险医疗待遇。

十一、城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗待遇如何规定

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心）发生的普通门诊医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用基金支付比例为25%。中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。每人单次门诊医疗费用基金支付限额为50元，每人每月门诊医疗费用基金支付限额为100元，一个自然年度内每人门诊医疗费用基金最高支付限额为400元。

十二、城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗待遇如何规定

参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病12种特殊疾病病种，经批准后在选定医院发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按规定比例进行报销。各病种具体的待遇标准见下表。

城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊病种、支付项目、支付比例表

序号

病种名称

支付项目

支付比例

起付线（元）

1

恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放化疗的颅内肿瘤）

放疗费、检查费、药费及治疗费等

70%

1200

2

慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）

化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗

90%

0

3

器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）

术后抗排异治疗

70%

1200

4

系统性红斑狼疮

化验费、药费及治疗费

70%

1200

5

再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血

化验费及药费

70%

1200

6

血友病

化验费及药费

70%

1200

7

精神分裂症及双相情感障碍症

化验费及药费

90%

0

8

帕金森氏病

药费及治疗费

70%

1200

9

儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）

检查费、化验费及药费

70%

1200

10

小儿脑瘫

药费及治疗费

70%

1200

11

重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）

药费及治疗费

70%

1200

12

儿童免疫缺陷病

检查费、药费及治疗费

70%

1200

十三、城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇如何申报

参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的特殊疾病，可到参保地医保经办机构领取或到楚雄州人力资源和社会保障局网站下载《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表》，填写相关信息，到二级及以上相应级别的公立定点医疗机构填写诊断意见（加盖公章），附申报病种所需的诊断资料，提交给本人选定的特殊疾病门诊就诊医院，由定点医院医保办负责初审汇总，统一向参保地医保经办机构进行申报。办理过异地就医结算人员，可由参保人员自己持上述资料向参保地医保经办机构申报。

十四、城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇如何规定

城乡居民基本医疗保险参保人员患病在医保协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，可对应下列比例报销。

城乡居民基本医疗保险住院起付标准和支付比例

 

医疗机构级别

起付标准(元)

支付比例

备注

楚雄州辖区内

一级

200

85%

 

二级

500

75%

 

三级

800

60%

 

楚雄州辖区外

一级

200

85%

 

二级

800

60%

 

三级

1200

50%

 

十五、城乡居民基本医疗保险生育分娩医疗待遇如何规定

参保人员符合计划生育政策规定分娩生育，在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。

在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元，剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。

多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。

十六、城乡居民大病保险待遇如何规定

在一个自然年度内，参保人员发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计4万元以内（含4万元）由基本医疗保险基金支付；基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用，由大病保险基金分段按比例支付：2万元以下（含2万元）的支付比例为75%，2万元以上5万元以下（含5万元）的支付比例为80%，5万元以上的支付比例为85%。城乡居民大病保险基金最高支付限额为12万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计。对于列为楚雄州城乡居民基本医疗保险重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶；未列入重大疾病的参保城乡居民住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分，通过建立大额费用救助机制来解决。

十七、参保居民因病住院如何结算医疗费用

参保居民因病在实现联网结算协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人向医院支付应承担的部分，应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。

参保居民因病在楚雄州外未实现异地联网结算的，当地医疗保险协议定点医疗机构住院费用先由个人全额垫付，再凭医疗机构出具的出院证明或死亡证明、医疗费用发票原件、医疗费用明细汇总清单或每日清单原件、患者身份证明（包括社会保障卡或者新型农村合作医疗证、参合患者身份证原件及复印件）、以及根据费用审核需要提供的其它资料（包括：急诊抢救病历首页，病危通知书，加盖医院公章的住院病历复印件，治疗项目清单和检查化验报告单，转诊转院备案介绍信原件等）到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构申请报销。

十八、参保居民因非自然疾病住院医疗费用如何报销

参保城乡居民因非自然疾病在楚雄州内医疗保险协议定点医疗机构住院的，须如实填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》和《医保住院审核保证书》，并由参保居民所在地社区、村委会、居委会或其他组织出具本次非自然疾病发生情况的调查证明（包括事件发生的时间、地点、详细经过），并在入院3个工作日内持《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》及单位证明到医保经办机构办理审批手续，经审批同意的住院费用在住院定点医院结算。

参保城乡居民因非自然疾病到楚雄州外医保定点医疗机构住院的，住院终结后全额垫付医疗费用，持居住地相关单位或组织出具的本次非自然疾病发生情况调查证明（包括事件发生的时间、地点、详细经过）和本次加盖医院公章的住院病历复印件及其他资料到参保地申请报销。

十九、建档立卡贫困户家庭成员在楚雄州内就医医疗费用享受哪些优惠政策

（一）发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用，取消住院起付金；

（二）基金支付比例相应提高5%；

（三）普通门诊中一般诊疗费个人不承担费用，全额减免。

二十、城乡居民基本医疗保险转诊转院如何规定

（一）参保人员因所患疾病不能确诊或者当地医疗条件限制，需要转往参保地或者选定就医医院以外其他医疗机构住院或者特殊疾病门诊就医、检查检验等，需要按规定办理转诊转院备案手续。

（二）楚雄州内转诊转院，由就诊定点医院医师根据参保患者病情及本级医院医疗条件，经科室负责人或院领导批准，提出转诊转院意见，医保办审核并按照参保患者类别及时将转诊转院备案记录录入相应的医保信息系统，开通系统结算报销权限，出具转诊转院备案证明，参保患者凭转诊转院备案证明，及时到批准转往的医疗机构办理入院。参保患者病情危重先行转院的，可由接诊定点医院主治医师根据参保患者病情提出申请，科室负责人复核同意，报医院医保办公室审核后在5个工作日内在信息系统办理院内审批备案手续。

（三）因病情需要转往楚雄州外就医，由州内定点三级医院医师提出意见，经科室负责人或院领导批准后出具转诊转院证明。持定点医院出具的转诊转院证明在3个工作日内到参保地医保经办机构办理备案（如病情危重先行转院的，可在5个工作日内凭病情危重证明补办备案手续）。受理转诊转院备案手续的医保经办机构及时将备案记录录入医保信息系统，开通系统结算报销权限，出具转诊转院备案介绍信。参保患者凭医保经办机构出具的转诊转院备案介绍信及时到批准转往的医疗机构办理入院。

（四）符合规定程序转院住院的，按照住院医院级别就高计算住院起付标准。由低级别医院转入高级别医院的，按高级别医院的起付标准补差。由高级别医院转入低级别医院的，按高级别医院的起付标准执行，低级别医院不再重复计算起付标准。

（五）不符合分级诊疗规定或未按照规定程序办理转诊转院的，统筹区内住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%，统筹区外住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%；统筹区内特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%，统筹区外特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低15%。

（六）转往州外住院的医疗费用可用社会保障卡或新型农村合作医疗证直接结算的应在就诊医院即时结算，不能即时结算的由参保患者全额垫付后向参保地医保经办机构申请报销。

二十一、城乡居民医疗保险参保人员如何办理异地就医手续

参保城乡居民因外出务工等原因，在参保地以外地区生活居住或工作的，为方便参保人员就近就医，参保人员可申请办理异地就医手续。办理程序为：到参保地经办机构领取或自行在楚雄州人力资源和社会保障局网站下载《楚雄州城乡居民医保长期驻外人员就医备案登记表》，然后选择1-3家居住地医保协议定点医疗机构（需到居住地医保经办机构签章确认医院的定点资格）作为自己的定点就医医院并填表，提供居住地所属派出所、街道、村（居）委会出具的连续居住6个月以上证明原件（或居住证复印件）或务工单位证明，然后到参保地社区或者村委会签章后报参保地医保经办机构办理备案登记手续。

二十二、城乡居民基本医疗保险重大疾病医疗保障待遇如何规定

参保城乡居民因患肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）等疾病在二级及其以上医保协议定点医疗机构住院治疗，符合城乡居民支付范围的医疗费用按相应级别医疗机构对应比例报销后，城乡居民医疗保险基金再对参保人员个人承担部分给予30%补助报销。超过城乡居民大病保险支付限额，符合城乡居民医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大病保险基金支付85%。

符合城乡居民医疗保险重大疾病保障待遇的，参保人员在医疗机构按正常程序结算后，凭出院证、发票、住院清单、身份证等资料原件到参保地医保中心申请二次报销。

二十三、参保城乡居民患尿毒症和重性精神病医疗待遇如何保障

参保城乡居民患尿毒症门诊治疗和住院透析治疗、重性精神病急性期住院费用实行定额包干结算，医保基金的支付比例为90%。

城乡居民参保患者终末期肾病（尿毒症）血液透析医疗费用，楚雄州人民医院包干标准为每人每月7000元，县市二级及二级以上医保协议定点医疗机构包干标准为每人每月5000元；腹膜透析医疗费用楚雄州人民医院包干标准为每人每月5000元，县市二级及以上指定的医保协议定点医疗机构包干标准为每人每月4500元。

一个自然年度内，重性精神病患者急性期住院可按病种包干标准享受一个周期的住院治疗，时间不超过56天，费用包干标准为15000元。除此之外仍需住院治疗的，医疗费用按普通住院的规定结算。

二十四、城乡居民慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品如何补助

参保人员经定点医疗机构注册医生诊断为慢性粒细胞性白血病，并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，服用规定的药品（上海诺华贸易有限公司口服伊马替尼即格列卫或者尼洛替尼即达希纳），每个治疗周期药品费用，城乡居民医疗保险基金对前3个月用药实行70%补助，基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。自参保患者首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前三个月由城乡居民医疗保险补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。

二十五、城乡居民医疗保险不予支付的情形是哪些

有下列情形的，参保人员就医发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付：

（一）应当由工伤保险基金支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；

（五）因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；

（六）因违法、犯罪及参保人员自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；

（七）被逮捕和服刑期间发生的医疗费用；

（八）法律法规规定的其他情形。

二十六、城乡居民医疗保险规定了哪些法律责任

（一）人力资源和社会保障行政部门及其所属经办机构工作人员和乡镇、社区经办人员违反社会保险基金管理规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，以及骗取、截留或者挪用城乡居民基本医疗保险基金的，依纪依规给予处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（二）协议定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，由协议医保经办机构追索不应由医疗保险基金支付的费用，并根据服务协议及有关法律法规依纪依规进行处理；有关当事人属公职人员的，依纪依规给予处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）参保人员通过提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障和有关部门追索，并按照有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。