楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

各县市人民政府，州直各部门，楚雄开发区管委会：

　　《楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

　　楚雄州人民政府办公室

　　2016年9月23日

　　（此件公开发布）

 

 

 

 

　　楚雄州整合城乡居民基本医疗

　　保险制度实施方案

 

　　为全面推进我州城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，建立全州统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《人力资源和社会保障部关于做好贯彻落实国务院整合城乡居民基本医疗保险制度的意见有关工作的通知》（人社部发〔2016〕6号）、《中共云南省委 省人民政府关于省以下政府职能转变和机构改革的指导意见》（云发〔2014〕22号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）要求，结合我州实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以党的十八大、十八届三中、四中、五中全会精神为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省、州医药卫生体制改革各项任务，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、循序渐进的路径，逐步建立保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的全民医保体系。

　　二、总体目标

　　按照云政发〔2016〕72号文件明确的工作目标，从2017年1月1日起，逐步建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”的楚雄州城乡居民基本医疗保险制度体系。

　　三、基本原则

　　（一）统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医疗保险制度、政策标准，逐步缩小城乡差距，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　（二）积极稳妥，有序过渡。立足我州经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，整合管理职能，实行归口管理，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

　　（三）部门联动，协同推进。加强组织领导，明确各级各部门的职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管，统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动。

　　（四）创新机制，提升效能。不断探索创新，完善筹资、管理、运行机制，改革支付方式，提高基本医保的运行效率、服务水平和质量，形成城乡居民基本医保长效运行机制。创新经办服务模式，促进管办分开，支持和鼓励社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。

　　（五）强化监管，规范运行。坚持以收定支，健全完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，加强基金收支预决算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作，严格基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行，抗风险能力不断增强。

　　四、工作任务及方法步骤

　　（一）统一开展调查摸底（2016年9月底前）。对全州城镇居民医保和新农合政策措施、经办管理及基金运行情况进行详细的摸底调查，全面摸实摸清经办机构设置、参保情况、制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局。列在第一位的为牵头部门，下同）

　　（二）统一覆盖范围（2016年9月底前）。制定出台楚雄州统一覆盖城乡居民范围的政策措施。城乡居民基本医保的参保范围覆盖楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局、州教育局，各县市人民政府）

　　（三）统一筹资政策（2016年9月底前）。制定出台楚雄州城乡居民基本医疗保险统一的筹资标准和财政补助办法，按照基金收支平衡原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的城乡居民基本医疗保险筹资标准。从2016年9月起，按照统一后的新政策组织2017年度的城乡居民参保缴费。（责任单位：州人社局、州财政局、州卫计委、州民政局，各县市人民政府）

　　（四）统一保障待遇（2016年10月底前）。制定出台楚雄州统一城乡居民保障待遇的政策措施，包括《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《楚雄州城乡居民基本医疗保险实施细则》、《楚雄州城乡居民大病补充医疗保险暂行办法》等有关配套文件。按照保障适度、收支平衡的原则，综合考虑我州经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局、州医改办，各县市人民政府）

　　（五）统一医保目录（2016年10月底前）。根据省调整后的全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，及时做好我州目录维护和对应工作，确保参保城乡居民享受相应待遇。（责任单位：州人社局、州卫计委、州医改办）

　　（六）统一定点管理（2016年10月底前）。制定定点医疗机构的准入原则和管理办法。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，同等准入退出、同等监管处罚。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局、州医改办，各县市人民政府）

　　（七）统一基金管理（2016年11月底前）。制定出台有关基金管理办法，明确城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。城乡居民基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。制度整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地人民政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，主动接受社会监督、民主监督和舆论监督，定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。（责任单位：州财政局、州人社局、州卫计委、州医改办，各县市人民政府）

　　（八）统一归口管理（2016年10月底前）。按照编随事定，人随事走的原则，理顺城乡居民医保管理体制、实行归口管理。在城镇居民医保和新农合现有资源的基础上，将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、资产、文书档案、数据资料、信息系统等，整体移交人社部门。围绕统一保障待遇政策、基金管理、信息系统、就医结算和管理流程等重点，全面实施城乡居民医疗保险州级统筹，明确州、县基金管理责任，加强基金分级管理，建立相应的考核激励办法，充分发挥县级政府及有关机构在基本医疗保险筹资和管理中的作用，最大限度提高基金的使用效率。整合过渡期间原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作，参保（合）人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。（责任单位：州委编办、州人社局、州卫计委、州财政局、州医改办、州审计局，各县市人民政府）

　　（九）统一结算办法（2016年12月底前）。结合基金预算管理，全面推进以总额控制为主多种付费方式相结合的复合式医疗费用结算办法。系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，形成合理就医新秩序。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局、州医改办，各县市人民政府）

　　（十）统一信息系统（2017年6月底前）。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统并升级改造，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。全面实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人员就医便利化程度，不断健全完善覆盖城乡的医疗保险信息系统网络。制度整合期间，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，健全医保信息系统数据标准和运行规范。（责任单位：州人社局、州卫计委、州财政局、州医改办，各县市人民政府）

　　五、工作要求

　　（一）提高思想认识。各县市人民政府、有关部门要高度重视城乡居民医疗保险制度整合工作，从讲政治的高度，服务改革大局，有计划、有步骤地做好整合工作。要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，确保整合工作期间思想不乱、队伍稳定、工作不断、资料不丢、基金和国有资产不流失，参保人员医疗待遇不受影响。

　　（二）加强组织领导。成立由常务副州长任组长，分管卫计工作的副州长任副组长，州委编办、州人社局、州卫计委、州财政局、州发改委（州医改办）、州教育局、州民政局、州审计局等有关部门为成员单位的楚雄州城乡居民基本医疗保险整合工作推进领导小组，负责统筹协调整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施，推动组织实施。领导小组下设办公室在州人社局，负责整合工作的具体实施。各县市人民政府要成立相应组织机构，加强组织领导，将整合城乡居民基本医疗保险制度纳入医药卫生体制改革年度主要工作进行安排，建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的督促检查，狠抓工作落实，确保全州统一按照时间节点要求完成整合任务。

　　（三）明确工作职责。各牵头部门和责任单位要切实履行工作职责，严格按照本方案明确的工作任务及方法步骤确保工作在时限要求内落到实处。编制部门要在理顺管理体制和整合经办资源工作中发挥职能作用，负责经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后工作实际合理设置机构，配备编制；人社部门负责整合工作的组织实施，要完善有关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接；财政部门负责完善基金财务会计制度，统一财政补助资金政策并足额安排财政预算，会同有关部门做好基金监管工作；卫生计生部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；审计部门负责做好城乡居民基本医保基金及有关资产移交审计（确认）工作；教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作；民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发改部门要将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；医改部门要协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广；监察部门要监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况，对违反政策的部门及其工作人员进行查处；其他部门要按照职责分工抓好工作落实，合力推进整合工作。

　　人社、卫计部门作为推进整合工作的责任主体，要切实履行第一责任人的职责，抽调专人具体负责整合工作的有关事宜，建立规范的工作规程，积极稳妥地按时完成整合工作。

　　（四）严肃工作纪律。在整合期间，要严格执行财经纪律、人事纪律、工作纪律，严禁整合期间出现突击调整政策、突击花钱、突击提拔和调整干部等情况。人社、卫计部门要确保各项基金资产的安全完整，对整合过程中发现的应收未收（欠费）、应付未付等资产的回收处置问题要明确责任，限期整改。各级各有关部门要严肃工作纪律，加大执纪问责力度，对违规违纪行为，要按照党纪政纪的有关规定进行严肃处理。

　　（五）注重宣传引导。各级各有关部门要采取多种形式和途径，大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义，做好整合后医保政策的宣传解读，妥善解决可能出现的问题和矛盾，积极回应公众关切，合理引导社会预期，营造良好的社会氛围，让广大城乡群众理解支持整合工作，确保整合工作顺利推进。