关于印发2016年大姚县医疗保险经办管理工作要点的通知

 

 

关于印发2016年大姚县医疗保险经办

管理工作要点的通知

 

各股室：

现将《2016年大姚县医疗保险经办管理工作要点》印发你们，请认真贯彻落实。

 

 

 

大姚县医疗保险基金管理中心

2016年4月8日

 

 

 

大姚县医疗保险基金管理中心综合股    2016年4月8日印发   

2016年大姚县医疗保险经办管理工作要点

 

2016年大姚县医疗保险经办管理工作的总体思路和要求是：深入贯彻落实全州人力资源社会保障工作会议和县委县政府的部署要求，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，主动适应经济发展新常态，以建立更加公平可持续的社会保障制度为目标，加快健全全民医保体系，坚持稳中求进，改革创新，注重完善机制，紧扣医疗保障这条主线，狠抓扩面征收、审核支付、稽核监督，落实好基金监管、内控制度建设、服务协议签订等重点工作，补短板、保基本、防风险，确保我县医疗保险可持续健康发展，努力实现“十三五”良好开局。

一、抓目标重落实，强化工作实效

（一）着力扩面，增强医保基金抗风险能力。2016年全县城镇职工和居民基本医疗保险参保扩面任务指标是2.4万人，我县要千方百计扩大医保覆盖面，不折不扣完成扩面任务。以城镇就业群体为重点，做好农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员等城镇从业人员参加职工医保工作。主动与教育部门、学校联系沟通，充分利用学生开学时间，组织经办人员深入到各个学校、社区，宣传居民医保政策，现场解答和受理参保登记以及断保续费事宜，确保学生全部在就读学校参加城镇居民基本医疗保险。深入社区、乡镇，对居民参保中存在的问题和参保实际人数进行摸底，并针对具体情况给予细致深入的政策解释，消除群众参保疑虑，取得群众的理解和支持，切实增强广大城镇居民的参保积极性和主动性，确保在6月30日之前全面完成全年扩面任务。认真做好流动人员的医保关系转移、接续工作，减少断保现象。

（二）狠抓稽核，确保基金应收尽收。以书面稽核为基础，以实地稽核为重点做实稽核工作，对参保单位书面稽核率达100％，对参保单位实地稽核覆盖率达5％以上，对瞒报、漏报行为坚决给予严肃认真处理，确保稽核应缴费到账率100％。积极协调财政、地税等相关部门，明确各自责任，确保全年职工基本医疗保险收缴达0.57亿元，当期基金收缴率在98％以上。加强对去产能过程中断保、欠费等问题的研究应对，探索基金清欠新机制，确保历年欠费回收率达50％以上。及时公开信息，提醒参保单位和个人按时足额缴费。

二、抓指标重监督，强化协议管理

（三）全面推广应用智能监控审核系统。省医保中心研发的医疗保险智能监控审核系统，已于本年3月在全州医保信息基数系统中进行了部署实施。要充分利用现代信息手段、智能监控技术和医保大数据，根据医保审核、稽核业务需求，实现对所有医疗服务的事后、事中、事前全程监控，不断提高医疗服务监管水平和能力，维护参保人权益，保障基金安全。

（四）继续深入开展违规使用医保基金专项整治。坚持现场检查、网络审核及举报投诉事件查处相结合，组织开展随机巡查和随机稽核，重点跟进问题突出的医药机构，加大预防和打击医疗保险基金欺诈、套取等违法犯罪行为，发现一起，严肃处理一起，绝不手软。积极探索跨统筹地异地就医费用协查、核查工作机制，有效防范异地就医骗保行为。

（五）强化协议管理工作。根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理办法》和《楚雄州城镇医疗保险定点医药机构协议签订工作规程》，进一步完善我县医保定点医药机构准入签约、分级管理以及退出机制。继续完善细化服务协议内容和相关控制指标，做好定点医药机构年度考核及评价，并与医保基金拨付挂钩。完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制，强化定点医疗机构对费用控制的责任。

三、抓内控重稽核，强化基金安全

（六）继续落实总量控制办法。深入分析基金收支格局变化的原因和基金运行潜在风险，及时科学合理测算确定年度基金收支规模，主动与定点医疗机构协商谈判达成共识，上下合力分解落实好基金“总盘子”，将更多的费用纳入总量控制结算办法，尽量减少不可控因素对基金支出造成的风险。进一步完善医保基金收支预算管理，实现编报程序和方法的标准化，落实好我县医保经办机构责任，切实强化预算约束机制，建立基金运行分析和风险预警制度，进一步提高基金使用效率。

（七）加强内控制度建设。认真执行州级统筹关于基金管理的相关规定，强化基金统收统支、集中汇划及预算管理工作，规范医疗保险基金收入、拨付流程。切实抓好医疗保险经办机构内控制度建设，认真梳理经办风险点，查找内部管理漏洞，按要求对内控制度建设逐级进行检查评估。通过建立健全内控管理制度，实现对医疗保险经办各项业务、各个环节的全程监控，进一步细化基金使用和管理办法，健全完善基金预决算制度，从源头上防范基金管理使用的漏洞和风险，按照楚雄州人力资源和社会保障局《转发云南省人力资源和社会保障厅关于印发进一步加强社会保险基金监督管理四项规定（暂行）的通知》（楚人社发〔2015〕81号）精神，规范基金支付流程及财务结算管理，严格执行财务会计对账报告规定。本年度将接受州局对我县基金安全完整及内控制度建设情况实施的专项检查，并将检查情况纳入州局对各县年终考核。

四、抓规范重基础，强化基础工作

（八）加强参保管理工作。继续对现有医疗保险参保管理政策措施做全面梳理，优化参保管理流程，简化手续，切实做好参保管理服务。严格执行医疗保险转移接续办法，认真开展医疗保险参保关系转移接续工作，继续做好医疗保险关系跨地区、跨制度转移接续工作，做好医疗保险缴费年限互认和累计合并计算。及时办理参保人员因死亡、调出统筹区等终止参保情形时的个人账户资金清退工作。认真开展灵活就业退休人员医疗待遇资格认证工作，确保及时享受待遇。继续做好医疗保险个人权益对账工作。

（九）抓好异地持卡就医结算管理。继续充分利用全省医疗保险异地持卡联网结算平台和州内“同城无异地”结算系统，做好我县医疗费用即时审核结算工作。重点是通过优化经办服务流程、简化程序，有效提高医疗费用审核效率，保证医保经办机构与协议定点医药机构医疗费用及时结算。继续推进社会保障卡的制作发行和应用，保持全县城镇医疗保险参保人员社会保障卡持卡率达100％。

（十）继续做好医疗保险业务档案管理工作。依据《社会保险业务档案管理规范》，根据州医保中心对全州医疗保险业务档案按照新的管理规范重新进行分类，并从2016年实施。对于2015年以前的业务档案仍然按照原来的分类标准进行整理归档，从2016年起的业务档案严格按照《社会保险业务档案管理规范》立卷归档。我县要以此为契机，进一步规范业务档案管理工作，促使业务档案管理再上一个新台阶。

（十一）抓好信息系统安全管理。高度重视信息系统安全管理工作，明确专人，坚持“谁使用，谁负责”的原则，监督管理和使用好信息网络系统，自觉维护系统的安全稳健运行。

（十二）坚定做好党风廉政建设工作。认真落实“一岗双责”，以开展“两学一做”（学党章党规、学系列讲话精神，做合格党员）学习教育活动为契机，加大对干部职工的学习教育力度，狠抓思想教育、能力建设，针对基金结算拨付、待遇审核、信息系统管理、定点医药机构签约、药品耗材目录维护等各类风险点，强化风险防控，用制度管权管钱管人，把纪律和规矩挺在前面，心存敬畏、严于律己，守住底线、自觉接受监督，经受住腐蚀和反腐蚀的考验，维护好医保人为民务实清廉的良好形象。

（十三）积极做好城乡居民医保制度整合工作。认真贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件精神，充分认识这项工作的重要意义，抓紧调研、超前谋划，做好准备、争取主动，按照省、州、县党委政府的决策部署，认真抓好落实。