根据《楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于统一全州医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（楚医保〔2020〕64号）、《楚雄州医疗保险管理局关于做好2021年度医疗保险特殊病慢性病门诊医疗待遇复审工作的通知》（楚医保险〔2021〕3号）文件的相关规定，为做好我县2021年度特殊病慢性病（以下简称特慢病）门诊医疗待遇复审工作，结合我县实际，现将有关事宜公告如下：
一、复审范围及病种
（一）复审范围。医疗保险特慢病门诊医疗待遇有效期至2021年12月31日的城镇职工、城乡居民参保人员。
（二）复审病种。为方便参保人员、简化手续，2021年度医疗保险特慢病复审工作采取抽取部分病种复审的方式进行，需复审的病种为：耐药肺结核、慢性阻塞性肺气肿、活动性肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Π~Ⅲ°、甲状腺机能亢进（减退）。以上病种年满70岁及以上参保人员免于复审，由州医疗保险管理局在医保信息系统办理批量复审通过，参保人员继续享受特慢病门诊医疗待遇。
属儿童类特殊病或慢性病病种，截止2021年12月31日年满14岁的参保人员，从2022年1月1日起停止享受儿童特殊病或慢性病门诊医疗待遇，由州医疗保险管理局在医保信息系统停止特慢病门诊待遇。
特慢病门诊医疗待遇有效期至2021年12月31日，但未在此次复审范围内的病种本年度免于复审，由州医疗保险管理局在医保信息系统统一办理批量通过，参保人员继续享受特慢病门诊待遇。
二、复审方式和程序
对需要复审的特慢病采取“医保信息系统抽审”和“医保经办机构复审确认”相结合的方式。
（一） 2021年7月1日至11月30日在医保信息系统有就医记录的特殊病或慢性病参保人员。由州医疗保险管理局调取参保人员的个人信息、参保状态和2021年7月1日至11月30日就医记录、住院病史或门诊服药记录等进行复审，对符合条件的在医保信息系统批量复审录入信息，参保人员即可继续享受特慢病门诊医疗待遇。
（二）2021年7月1日至11月30日无就医记录的特殊病或慢性病参保人员。2021年7月1日至11月30日无就医记录、住院病史或门诊服药记录的参保人员，需到大姚县人民政府政务服务中心医保局服务窗口（金碧镇白塔文化广场二楼）进行复审，具体复审程序为：
1.州内就医参保人员复审。2021年度应复审的参保人员，在本通知下发后，可到医保协议定点医疗机构医保办申领或在楚雄州医疗保障局微信公众号下载《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》（以下简称特慢病复审表），并填写相关信息。持个人填写好的《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》和本人社会保障卡，到州内有特慢病评审资质的医保协议定点医疗机构进行病情检查、鉴定和初审（参保人员如有近期相关检查、化验或病情证明资料的，可一并提供评审医师参考使用），定点医疗机构相关医师和科室依据参保人员检查、检验情况及病情，提出鉴定初审意见，并填写《特慢病复审表》相关栏目。参保患者完成定点医疗机构专家鉴定初审后，持《特慢病复审表》到大姚县人民政府政务服务中心医保局服务窗口（金碧镇白塔文化广场二楼）办理复审确认，对符合条件的按规定给予办理待遇延期手续，参保患者继续享受慢性病门诊医疗待遇。
2.州外就医参保人员复审。2021年度有稳定就医定期服药史，但未能在就诊医院持卡结算，医保信息系统无结算记录的长期异地就医参保人员，年末零星报销本年度特慢病门诊费用时，由县医保局在医保信息系统直接录入复审信息，继续享受特慢病门诊医疗待遇。2021年度无就诊无服药记录的，持本人2019年10月1日起在二级及以上医保协议定点医疗机构开具的出院证、病情诊断证明或相关检查化验等资料到县医保局申请复审，无须填写《特慢病复审表》。
3.复审时限：复审时限为2022年3月31日前，逾期未复审或临床已治愈、达不到复审条件的，自2022年起停止享受特慢病门诊医疗待遇。
三、工作要求
（一）县内特慢病复审医疗机构为二级及以上公立医保协议定点医疗机构，请大姚县人民医院、大姚县中彝医医院做好配合和组织管理工作，组织好相应医务人员为参保人员进行病情检查、鉴定和初审提供便利服务，同时，严格遵守医师执业规则和相关法规政策，客观公正进行病情诊断和鉴定，不得徇私舞弊、弄虚作假。对徇私舞弊的医务人员要追究责任，对弄虚作假的参保人员将取消特慢病门诊待遇资格。
（二）长期异地就医的城镇职工参保人员，可将复审材料交参保单位，再由参保单位提交县医保局进行复审确认。
附件：《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇复审鉴定表》
大姚县医疗保险管理局
2021年11月22日
滇公网安备 53232602000001号
