大姚县人民政府办公室关于转发楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法的通知等三个文件的政策解读

《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》政策解读

为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府决策部署和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》，进一步促进医疗保障高质量发展取得新成效，确保城乡居民基本医疗保险持续、稳定、健康发展，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕8号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

按照党中央、国务院和省委省政府的决策部署，楚雄州城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度于2017年1月1日顺利完成整合，建立起全州统一的城乡居民医疗保险制度，2019年12月31日发布实施了《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号），实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。随着国家医疗保障待遇清单制度和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》的印发实施，以及城乡居民医疗保险相关政策的调整和完善，部分条款已经失效。根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等规定，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。《实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《实施办法》主要是对2019年12月31日发布实施的《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号）相关内容进行修订，修订后办法共包括总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分38条具体措施。主要有以下几点变化：

（一）城乡居民医疗保险参保缴费和待遇享受期。城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主，在集中缴费期（当年的7月1日至次年的2月底）内缴费的，从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇；未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。6月30日以后，除新生儿、大中专毕业生（含全日制研究生）、刑满释放人员、退役军人、随军家属、医疗救助对象等符合规定的人员外，不再受理当年度的参保缴费。

（二）新生儿参保缴费和享受待遇。新生儿出生后90天（含90天）内，监护人应当按照相关规定为其办理参保登记，按照规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日起当年所发生的医疗费用按照规定纳入医保报销。新生儿出生当年未在出生后90天内参加居民医保的，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受。

（三）门诊慢性病待遇。门诊慢性病不设起付标准（起付线），基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（四）住院医疗待遇。参保人在统筹区域内（州内）医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付标准为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。在统筹区域外（州外）医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为65%；三级医疗机构起付标准为1000元，基本医疗保险基金支付比例为60%。一个自然年度内，参保人员个人发生的符合政策规定范围内的住院医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为15万元。

（五）居民基本医疗保险转诊转院规定。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；在统筹区内（州内），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%；在统筹区外（州外），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低10%。

（六）城乡居民大病保险待遇。在一个自然年度内发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付标准以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付标准以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为70%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为80%，6万元以上的支付比例为90%。大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元。低保对象、特困人员和返贫致贫户等参保人员，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

此外，《实施办法》对在楚政规〔2019〕1号文件中没有明确的，协议期内国家谈判药品门诊待遇、日间手术待遇、门诊急诊抢救待遇、重大疾病住院待遇，在此次修订中一并明确纳入。

三、出台意义

《实施办法》出台实施后，调整完善了城乡居民医疗保险政策，进一步促进我州城乡居民医疗保险体系更加健全、保障内容更加丰富、保障渠道更加顺畅、待遇享受更加便捷，有利于维护医保基金安全可持续，更好保障广大参保群众的合法权益。

（备注：转自楚雄彝族自治州人民政府网站，网站链接：http://www.cxz.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgkxt_content/115323000151673132-/2023-0103007.htm）

《楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法》政策解读

为进一步健全我州多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（云政发〔1999〕192号），以及《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》等法律法规及有关规定，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工大额医疗费用补助实施办法的通知》（楚政规〔2022〕7号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

楚雄州于2000年启动实施城镇职工大病补充医疗保险制度，2004年印发实施了《楚雄彝族自治州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施意见》（楚政通〔2004〕45号），实现了城镇职工大病补充医疗保险州级统筹。政策实施以来，有效减轻了广大参保职工就医负担，基金有效使用、安全运行。但由于政策制定时间长，部分条款有关要求不相适应，不符合政府规范性文件制定的有关要求。按照国家医疗保障待遇清单制度和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。《实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《实施办法》共17条，包括政策制定依据、目的、统筹层次、部门职责、参保范围、缴费方式、基金筹集、基金支付比例和限额、承办工作、费用结算等方面。

（一）参保范围。参加楚雄州职工基本医疗保险的单位和职工、退休人员、灵活就业人员，应当同时参加职工大额医疗费用补助。

（二）缴费方式。职工大额医疗费用补助保险费由用人单位和职工个人、退休人员共同缴纳。职工个人、退休人员按规定缴纳的职工大额医疗费用补助保险费由用人单位代扣代缴；灵活就业人员的职工大额医疗费用补助保险费全部由个人缴纳；新参加工作的人员，从参加职工基本医疗保险并缴费的当月，由用人单位和个人一次性足额缴纳当年的职工大额医疗费用补助保险费。

（三）缴费标准。参保个人每年按照35元左右的标准缴费，参保单位每人每年按照上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的0.5%左右缴费。灵活就业人员的个人缴费部分和单位缴费部分由参保人员个人缴纳。职工大额医疗费用补助以自然年度为一个缴费年度。用人单位应当以上年12月份职工基本医疗保险参保人数作为职工大额医疗费用补助的缴费人数。

（四）职工大额医疗费用补助待遇。政策范围内住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，由职工大额医疗费用补助基金按90%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为35万元。重大疾病住院不受最高支付限额限制。

三、出台意义

《实施办法》是在职工基本医疗保险的基础上，对参保人员发生的超过职工基本医疗保险支付最高限额以上医疗费用给予进一步保障，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。实施后，将有助于职工大额医疗费用补助基金持续、稳定、健康发展，更好地保障参保职工的合法权益，有效缓解发生大额医疗费用职工家庭经济负担。

（备注：转自楚雄彝族自治州人民政府网站，网站链接：http://www.cxz.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgkxt_content/115323000151673132-/2023-0103006.htm）

《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》政策解读

为进一步健全完善我州职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》等国家法律法规及有关规定，结合现行职工医保政策执行情况，近日，州人民政府印发了《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕6号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

楚雄州于2000年全面启动实施城镇职工医疗保险制度，2010年印发实施了《楚雄州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（楚政通〔2010〕35号），实现了城镇职工基本医疗保险州级统筹。政策实施以来，通过积极完善政策体系，努力扩大覆盖面，在保障广大参保职工基本医疗需求的同时，实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。但由于政策制定时间较长，部分条款已经失效，不符合政府规范性文件制定的有关要求，加之后续出台的基本医疗保险政策多、条款碎，不同程度影响了基本医疗保险的协调发展。为切实保障城镇职工医疗保险待遇，按照国家医疗保障待遇清单制度和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。《实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《实施办法》严格对标对表国家和省级要求，在原政策体系基础上，制订了总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分55条具体措施。主要包括以下几方面：

（一）参加楚雄州职工基本医疗保险的人员。楚雄州行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位应当为其职工（含退休人员）参加职工医保。就业地或者户籍地在楚雄州的法定劳动年龄内的灵活就业人员，可以按灵活就业人员身份参加职工医保。失业保险关系在楚雄州的失业人员，领取失业保险金期间，可以参加职工医保。符合国家和省规定的其他人员，可以参加职工医保。

（二）参加楚雄州职工基本医疗保险的缴费基数和费率。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。职工医保的单位缴费费率为6%左右，职工个人缴费费率为2%。以灵活就业人员身份参保的，缴费费率为6%左右。

（三）参保人员享受的医疗待遇。参保人在医疗保险协议定点医疗机构就医发生的医疗费用，享有门诊保障待遇（含普通门诊待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、门诊急诊抢救待遇、国家医保谈判药品门诊保障待遇、日间手术待遇）和住院医疗待遇、重大疾病住院待遇。

1.参保人员门诊保障待遇按照《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》规定执行。

2.参保人在医保协议定点医疗机构就医发生的符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下定点医疗机构起付标准为300元，二级定点医疗机构起付标准为400元，三级定点医疗机构起付标准为800元。年度内第二次及以上住院起付标准分别降低100元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：一级及其以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%。退休人员的支付比例提高5个百分点。一个自然年度内，个人发生的符合政策规定范围内的住院医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为10万元。

（四）职工基本医疗保险转诊转院规定。住院、门诊慢性病和门诊特殊病符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；在统筹区外（州外），不符合分级诊疗或者未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险统筹基金支付比例降低10%。

（五）参保灵活就业人员住院生育政策。灵活就业人员住院生育产生的医疗费用，按照住院政策规定支付，不受“限生育保险”药品、诊疗项目的限制规定。

此外，《实施办法》还对70岁以上参保人医疗待遇、重大疾病住院医疗待遇、费用结算等进行了详细的规定。

三、出台意义

《实施办法》出台实施后，明确了全州职工基本医疗保险政策，进一步促进我州职工基本医疗保险体系健全完善、保障内容更加丰富、保障渠道更加顺畅、待遇享受更加便捷，有利于维护医保基金安全可持续，更好保障广大参保职工的合法权益。

（备注：转自楚雄彝族自治州人民政府网站，网站链接：http://www.cxz.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgkxt_content/115323000151673132-/2023-0103005.htm）